Intubação de Sequência Rápida: o que você precisa saber

Por Juliana Gregório Avelar e Matheus Carvalho Silva

Revisado em 01/06/2020 por Evandro Cianflone Fillho

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES Na avaliação inicial do paciente crítico, na emergência ou na UTI, o manejo da via aérea para garantir uma ventilação e oxigenação adequada é essencial. A intubação de sequência rápida (ISR) é considerada a melhor técnica para intubação, pois minimiza os riscos de regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico. Necessita de habilidade manual e conhecimentos farmacológicos de drogas hipnóticas, sedativas e relaxantes musculares. Vamos tentar abordar resumidamente os principais pontos em relação a esse assunto fundamental para todo médico. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) A intubação orotraqueal é um procedimento realizado em muitas situações de emergência, que visa à colocação de um tubo no interior da traqueia para assegurar um suporte ventilatório eficiente e seguro. O paciente deve ter um acesso venoso de bom calibre e estar devidamente monitorizado.

MATERIAIS O laringoscópio é constituído de um cabo e uma lâmina dotada de sistema de iluminação. Existem as lâminas retas, que elevam diretamente a epiglote, e as lâminas curvas, que pressionam o ligamento glossoepiglótico (valécula) para fletir anteriormente a epiglote. Geralmente a lâmina curva número 3 é recomendada para adultos. Para crianças, são preferíveis as retas. Além do laringoscópio, são necessários tubos endotraqueais de diferentes tamanhos (o tubo deve ser o maior possível; em geral, tubos 7,5 a 8,0 para mulheres e 8,0 a 8,5 para homens), dispositivo bolsa-válvula-máscara, aspirador, seringa de 20 mL, um fio-guia, máscara facial, óculos, luvas estéreis, cânula orofaríngea, ventilador previamente testado e estetoscópio. Vale lembrar que a equipe deve estar preparada para agir em caso de parada cardiopulmonar e para casos de via aérea difícil, em que o uso de máscara laríngea ou cricotireiodostomia de emergência podem ser necessários. INDICAÇÕES Três perguntas são fundamentais na tomada de decisão sobre intubar ou não um paciente. 

• Há dificuldade em manter a via área pérvia ou protegida? 

• Há dificuldade em manter a ventilação ou oxigenação? 

• Há algum sinal que indique um curso clínico desfavorável para as vias áreas?
  

TÉCNICA Primeiro se deve posicionar corretamente o paciente, colocando um coxim na região occipital para alinhar os eixos faríngeo, laríngeo e oral, com hiperextensão da cabeça. O emergencista deve segurar o laringoscópio com a mão esquerda e abrir a boca do paciente com a mão direita. Em seguida, introduzir a lâmina do laringoscópio pela borda direita da boca do paciente, até que a lâmina se insira na valécula (lâmina curva) ou ultrapasse a epiglote (lâmina reta). Nesse momento, o cabo deve ser tracionado para CIMA e para FRENTE. É muito importante não realizar o movimento de alavanca, que pode causar traumatismo dentário. Assim que visualizar as cordas vocais, o médico deve passar o tubo endotraqueal. A borda proximal do balonete deve ultrapassar as cordas vocais. Confirmar a introdução correta do tubo pela visualização de vapor de água no tubo, expansão bilateral do tórax e pela ausculta primeiro do epigástrio e depois das bases pulmonares e campos médios axilares esquerdo e direito. A confirmação com capnografia é obrigatória, mas nem sempre está disponível nas emergências. Depois de confirmada a correta posição do tubo, inflar o balonete com não mais do que 20 mmHg de pressão e fixar o tubo. Por fim, deve-se solicitar uma radiografia de tórax para confirmar o posicionamento do tubo (3 a 5cm da carina) e diagnosticar eventuais complicações. POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES

INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA (ISR) A intubação de sequência rápida tem como característica a administração de um hipnótico e um bloqueador neuromuscular após um curto período de pré-oxigenação. Dividimos a ISR em algumas etapas:. Preparação É o momento de definir as drogas a serem utilizadas, de acordo com as características do paciente, para colocá-las em seringas identificadas. Deve-se também verificar o funcionamento do laringoscópio (se certificar de que a luz está branca) e testar também o tubo. O aspirador da sala deve estar preparado com uma sonda estéril. O paciente deve estar com monitorização da pressão arterial, cardioscopia, acesso venoso e oximetria de pulso.  O uso de capnógrafo de onda é sempre desejável. Pré-oxigenação Caracterizada pela oferta de oxigênio a 100% ao paciente por aproximadamente três minutos. Isso permitirá a desnitrogenação das vias áreas e um maior tempo de apneia do paciente durante a intubação sem que ocorra dessaturação.  Pré-intubação (otimização) É importante que as condutas durante o processo de intubação não causem piora do quadro do paciente. Sabendo disso, a Pré-intubação, também, conhecida como Otimização, é um passo crucial para a prevenção de complicações. O objetivo final é manter a fisiologia do paciente o mais estável possível, visto que o processo de intubação pode gerar respostas adrenérgicas por exemplo. Otimizar o processo de intubação trata-se de garantir, no mínimo, que não haja hipotensão (PAS < 90mmHg) e dessaturação importantes (SO2 < 90%), além também garantir que a reação ao estímulo da laringoscopia não seja um problema.

Pontos importantes na otimização:

• Avaliar a necessidade de bloqueio da resposta simpática à laringoscopia: Em alguns pacientes, a resposta simpática à laringoscopia (aumento da frequência cardíaca, pressão arterial sistêmica, pressão intracraniana) pode ser prejudicial devido ao seu quadro clínico. Para otimizar essa resposta, a medicação mais utilizada é o Fentanil, usualmente na dose de 3 a 5 μg/kg, em infusão lenta cerca de três minutos antes da realiza-ção da laringoscopia. Cabe ressaltar que a utilização de medicação visando reduzir essas respostas não é obrigatória e suas consequências devem ser cautelosamente ponderadas antes de decidir utilizá-la. Não há evidência que sustente o uso rotineiro de analgesia como medicação pré-intubação.

• Avaliar risco de Hipotensão: Pacientes que apresentam-se hipotensos devem ser submetidos à correção da hipotensão antes do procedimento. Objetivo: garantir uma pressão arterial sistólica de pelo menos 90mmHg. Pode-se realizar a expansão volêmica, uso de vasopressores e até mesmo a utilização de componentes sanguíneos caso a origem da hipotensão seja hipovolemia por causa hemorrágica. Esse passo é importante pois, fisiologicamente, há hipotensão após o início da ventilação mecânica. Logo, se realizamos a intubação com o paciente apresentando uma pressão arterial limítrofe, é esperado que o paciente apresente uma hipotensão prejudicial a seu prognóstico logo após o procedimento.

• Evitar a Hipóxia: A pré-oxigenação é uma etapa obrigatória da ISR, porém alguns pacientes podem não apresentar uma resposta adequada à oferta de oxigênio através de bolsa-válvula-máscara (sem utilizar pressão positiva). Assim, para esses pacientes, pode-se realizar a pré-oxigenação com auxílio de BiPAP ou CPAP (pressões positivas contínuas ou em dois níveis nas vias aéreas). A pressão inspiratória utilizada não deve ultrapasssar 20mmHg para que o ar inspirado não vença a resistência da epiglote e vá para o estômago, aumentando a chance de vômitos e consequente broncoaspiração.

No mais, é importante ressaltar a necessidade de uma avaliação individuada para cada paciente, ponderando os benefícios e riscos no momento da pré-intubação. A otimização deve ser usada a partir de uma decisão do médico e equipe a fim de melhorar o prognóstico de doente e evitar complicações fisiológicas do procedimento. Paralisia com Indução Essa etapa é caracterizada pela administração de uma droga hipnótica seguida de um bloqueador neuromuscular em bolus e de forma rápida. Primeiro o hipnótico; em seguida, o bloqueador neuromuscular. Existem algumas opções de drogas hipnóticas. Muitos estudos colocam o etomidato como a droga de escolha para a ISR. É um sedativo-hipnótico de curta ação, sem ação analgésica, que não causa instabilidade hemodinâmica ou disfunção miocárdica. Por isso, é ideal para pacientes críticos em geral. Entretanto, mais estudos ainda são necessários para avaliar a possibilidade de supressão adrenocortical a médio ou longo prazo.

A Quetamina promove analgesia, amnésia e sedação e é a droga de escolha em pacientes com broncoespasmo, pois possui propriedades broncodilatadoras. Tende a aumentar a pressão arterial, portanto é contra-indicada em pacientes com cardiopatia isquêmica, emergências hipertensivas ou casos de dissecção aguda de aorta.  O Propofol é um hipnótico que pode causar venodilatação e depressão miocárdica. O Tiopental é um barbitúrico que tem o efeito mais rápido e previsível, com menos instabilidade hemodinâmica que o propofol. No entanto, é pouco disponível e pode haver sequelas prejudiciais caso haja extravasamento ou injeção intra-arterial. Midazolan é um benzodiazepínico que causa significativa depressão miocárdica e respiratória e tem lento início de ação. Em relação aos bloqueadores neuromusculares, a Succinilcolina é a droga mais usada na ISR. É despolarizante, tem rápido início de ação (menos de um minuto) e curta duração (menos de 10 minutos). Deve ser evitada em casos de hipercalemia ou rabdomiólise.  O Rocurônio é não despolarizante e é uma opção quando existe contra indicação para a succnilcolina ou quando o paciente pode evoluir com hipercalemia. Em paciente em choque, uma dose muito modesta de hipnótico pode ser suficiente, pois essas drogas podem levar ao colapso circulatório e parada cardíaca. Medicações para ressuscitação cardiopulmonar devem estar prontamente disponíveis. Posicionamento e colocação do tubo Após 20 segundos da infusão sequencial das drogas, o médico deve posicionar o paciente para alinhar os principais eixos. A cabeceira deve estar a zero grau. Em seguida, realizar a laringoscopia e introduzir o tubo. Após a visualização da passagem pelas cordas vocais, o fio guia pode ser retirado. Na maioria das pessoas, o número 22 do tubo na altura da rima labial está adequado. O uso da pressão cricoide (manobra de Sellik) é controverso, pois se a força aplicada não for suficiente não se previne o refluxo gástrico e a manobra não é isenta de riscos. Se realizada de forma incorreta, pode prejudicar a laringoscopia. Pós-intubação Após a confirmação da intubação, o balonete deve ser inflado e o tubo, fixado. Solicitar a radiografia de tórax, colocar o paciente em ventilação mecânica e avaliar os sinais vitais do paciente, pois a hipotensão é comum após a intubação.

Conclusão A intubação orotraqueal é um procedimento comum e que gera certa ansiedade na prática médica. O êxito do procedimento depende do adequado preparo do ambiente, do paciente e da equipe médica. É importante lembrar que os métodos devem ser adaptados a cada tipo de paciente, e que o profissional mais experiente deve estar sempre no comando da situação utilizando-se das técnicas que possui maior habilidade, visando assim o sucesso do procedimento. Referências Bibliográficas

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